Partecipare al Premio La Quara - MODULO DI ISCRIZIONE AL CONCORSO

Fondamentale, per la partecipazione al Premio La Quara, è allegare all'opera il modulo di iscrizione compilato, che riportiamo in questo post : è possibile quindi copiarlo e incollarlo su un normale file word, oppure anche richiere di riceverlo via mail alla segreteria del concorso premiolaquara@gmail.com.





                                                        MODULO DI ISCRIZIONE
                                      (da inviare in allegato all’invio dell’Opera in concorso)
Titolo dell’opera………………………………………………………………………………………………….
Cognome e nome dell'Autore ..........................................................................................................
Indirizzo: Via e numero civico ........................................................................................................
C. A. P., Città e Provincia ............................................................................................................
Stato o Regione ............................................................................................................................
Telefono e/o cellulare, Fax (eventuale) ...........................................................................................
E- mail ……………........................................................................................................................
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto ..........................................................................................................................
DICHIARA
di conoscere il bando-regolamento del Concorso “Premio La Quara” e di accettarlo in tutte le sue parti.
DICHIARA ALTRESÌ di essere unico autore della composizione presentata al concorso, o di esserne il legale rappresentante, e di essere responsabile diretto di tutto ciò che vi è scritto; che la composizione inviata non è stata pubblicata in precedenza, neanche in parte. di accettare il giudizio insindacabile della giuria.
In fede
(data) .............................................
(firma) ........................................................................................

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto/a, ai sensi degli art. 7 e 11 Legge 675/96 dichiara di essere informato della finalità e modalità del trattamento dei dati consapevolmente indicati nella scheda presente e di autorizzarne l’archiviazione nella banca dati del Comitato del Premio Letterario “La Quara”.
Io sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a _________________________________ il _____________________________
Residente a ___________________________________________________________
Acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte del Comitato del Premio Letterario “La Quara” (legge 675/96)
Data ______________________________
 FIRMA
__________________________________________
. (Nel casi di autore minorenne firma del genitore o del tutore legale)